亲爱的公主病

数字人民币场景创新提速_我的网站

金刚狼

A |

在近日召开的第二届中国（北京）数字金融论坛上，中国人民银行数字货币研究所发布了数字人民币智能合约预付资金管理产品——“元管家”。　　问题一：“十五五”规划的主要考虑是什么？　　回答：“十四五”时期，我国医保事业取得重大成就，有力推动了医保事业高质量发展。参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，支付方式改革、集采全面推开，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%，基金监管形成高压态势，基金运行安全稳健。

B | 数字人民币智能合约是指基于预定事件触发、自动执行的可控制数字人民币的计算机程序。简单来讲，就是用计算机程序写一份合同，按照约定条件自动完成数字人民币支付履行合约义务。展望“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、三医协同发展和治理提出新的更高要求。

C | 为深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，特别是紧扣中央“十五五”规划《建议》和规划《纲要》，科学谋划未来五年医疗保障领域发展思路，我们在广泛听取医疗机构、医药企业、专家学者、医保经办人员、参保群众代表等各方意见基础上，起草了《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）。业内人士认为，在“元管家”等产品发布后，未来数字人民币与智能合约可以碰撞出更多的应用场景，这将加速数字人民币的落地推广。有效解决消费“痛点”不少人都有过这样的经历——理发店、健身房、培训机构卷款跑路，预充的钱打了水漂。　　《规划》分为三大板块，共八章26节。第一章为第一板块，明确“十五五”时期推动医保改革发展的总体要求，包括指导思想和发展目标，其中发展目标中设8个主要指标，明确了“十五五”目标值，与“十四五”时期相比，指标聚焦“十五五”时期我国经济社会发展形势、人口发展趋势和医保改革发展方向，针对性新增了长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数、即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标。

D | 现在，这个问题有了新的解决办法。第二至七章为第二板块，分领域部署“十五五”时期的重点任务和重要举措，明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系、夯实发展基础等领域的重点任务，其中包含5项民生实事和3项重大工程。

E | 数字人民币智能合约预付资金管理产品——“元管家”正是为了解决消费者的这一“痛点”。

F | 据介绍，针对近年来频发的预付资金类商户卷款跑路、侵害消费者权益问题，数研所调研了消费者、商户、监管机构等各方需求和痛点，设计并发布了“元管家”，该产品能够在数字人民币的钱包上部署智能合约，在预付消费服务场景提供防范商户挪用资金、保障用户权益的解决方案。第八章为第三板块，明确了推进规划实施的具体要求。

G | 　　“十五五”时期是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，我们立足当前医保发展现状、民生就医保障需求以及中长期改革任务，统筹接续“十四五”时期各项改革安排，对标新阶段新形势，整体工作思路概括为四个“更加注重”。

H | 一是更加注重强体系、补短板。

I | 北京市朝阳区厚海培训学校是首批参与数字人民币智能合约预付消费服务项目的商户。该校校办主任黄亚锋表示，随着数字人民币智能合约的投入使用，家长们可以享受更加放心的服务，培训机构借助数字化平台帮助解决资金管理和家长信任问题。

J | 在传统账户模式下，预付资金管理主要通过商业银行为商户开设专户的方式解决，预付资金全部归商户所有，无法彻底解决用户权益保护问题。持续织密筑牢全民医保制度框架，提升生育医疗费用保障水平，全面建立长期护理保险制度，优化多层次医疗保障体系，缩小区域、群体之间保障差距。二是更加注重推改革、促协同。数研所副所长狄刚介绍，在采用数字人民币智能合约进行预付资金管理的情况下，运营机构根据商户的业务模式，比如预付资金对应的商品或服务内容、预付资金结算模式、违约条款等，选择合约模板并在可信环境中部署。简单来说，当消费者向商户预付资金时，运营机构为每一位消费者创建一个加载了智能合约的数字钱包，一方面将合同条款写入智能合约，商户不能随意划转消费者的预付资金；另一方面在实际消费之前，预付资金仍然归消费者所有，即使商户破产清算，也能保护消费者资金安全。纵深推进支付方式改革、医药价格治理、医保目录动态调整等重点改革，赋能医药机构发展，支持医药创新。当消费者完成实际消费后，商户发起智能合约的执行请求，智能合约检查是否符合约定的执行条件，只有符合条件才能将预付资金划拨至商户。从技术上排除了人为操作挪用预付资金的可能。推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进公立医院改革、医保支付、药耗集采等重点改革协同。消费者能在数字人民币APP看到每笔资金的动账明细，商户也能通过运营机构的服务渠道，看到预付资金的实时状态，便于开展经营安排。推动商业医疗保险发展，支持职工医疗互助等医疗保障协同有序发展。三是更加注重精管理、优服务。落实精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警。“这有助于保护消费者和商家双方的合法权益。常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。深化医保领域“高效办成一件事”，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，持续优化参保群众办事体验。四是更加注重夯基础、强支撑。

K | 强化法治建设、标准化建设等基础工作，完善医保信息系统，延伸医保公共服务触角，夯实医保事业长远发展的硬件底座和能力支撑。　　问题二：“十五五”时期，医疗保障发展目标设置的总体考虑是什么？现有主要指标有什么新特点？　　回答：《规划》发展目标在“十四五”期间公平、安全、法治、智慧、协同医保基础上，将“智慧医保”修改为“数智医保”，以更好体现人工智能大数据发展的时代要求，新增“科学医保”，体现精细化管理的新要求，公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保相互支撑，共同构成未来五年医保制度发展的总体目标。　　在具体指标方面，“十五五”时期，是推进医保事业高质量发展的关键五年，我们锚定全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系总体要求，立足当前医保改革发展现状，紧扣安全可持续发展，聚焦精细化管理，科学谋划发展指标。”博通咨询高级分析师王蓬博表示，“元管家”主要解决的是信息不对称带来的资金使用不透明、容易被挪用或商家“跑路”问题。一是既与“十四五”规划指标相衔接又体现“十五五”时期新的特点。这一产品的创新之处主要是运用智能合约技术完善预付费的支付流程，消费资金所有权比之前更明晰，同时将合同条款写入智能合约，技术上排除了人为操作挪用预付资金的可能。场景应用潜力巨大“目前，我们已经收到了来自很多行业、地区迫切希望应用数字人民币智能合约的市场需求。将基本医疗保险参保率、基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例、公立医疗机构通过省级平台采购药品和高值医用耗材金额占比继续纳入“十五五”时期发展目标，确保规划实施的连续性。

L | 同时，结合“十五五”时期改革发展任务和基金可持续发展要求，将长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数纳入“十五五”时期发展指标。”狄刚介绍，如财政补贴、贷款、科研经费等，对资金发放对象和支付用途有严格限定的场景；预付资金管理、资金归集、智能分账等，涉及资金存管、存在多个主体之间复杂资金往来关系的场景；周期缴费、押金退还等，需要保障资金及时自动划转的场景，以及高度依赖可信信息输入的供应链贸易等场景。“在这些典型场景中，数字人民币智能合约都将展现出控制风险、保障权益、增进互信、降本增效等积极作用，为社会数字化和智能化治理提供支持。二是指标选取更加聚焦精细管理、便民惠民。将即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率纳入“十五五”时期发展指标，推动扩大医保基金即时结算覆盖范围，提升医保基金拨付效率，持续减轻医药机构资金周转压力。”狄刚表示。记者注意到，目前各试点地区开展的消费红包活动已经是数字人民币的一项标准化解决方案。消费红包借助智能合约限定数字人民币的使用条件，不能转账，无法兑回银行账户，只能在指定的商户消费使用。如用户超期未使用，该部分数字人民币将按照智能合约设定，自动返还给出资方。

M | 消费红包线下、线上通用，可以拆分使用，可以叠加“满额可用”等额外条件，初步体现了数字人民币智能合约的互通性和模板化优势。作为数字人民币的运营机构，商业银行也在积极参与数字人民币智能合约场景搭建。交通银行北京分行副行长张晓峰介绍，交行初步形成了围绕行业特有专业属性的智能合约模板，嵌入美丽乡村、教育培训、企业服务等行业场景，创新“可插拔、能拼装、快输出”的智能合约产品服务，并结合区域特点和客户特性，进一步配套针对性的智能合约产品储备和闭环式解决方案。将生育津贴直发个人纳入“十五五”时期发展指标，压缩生育津贴申领、发放周期，减轻生育家庭经济压力，提高医保精细化管理和便民服务水平。

N | 三是具体目标设定坚持尽力而为、量力而行。

o | 比如，基金结余可支付月数的设定充分考虑职工、居民现有的实际差异，分别设定目标，职工医保提出保持在安全线以上，反映出医保部门不追求过高结余的导向，坚守基金平衡的决心。对居民医保提出总体保持在安全水平，给社会足够的信心，确保基金运行总体安全。　　“十五五”时期，我们将聚焦目标指标和重点任务，细化任务分解，建立健全分工协作推进机制，明确责任单位、时间节点和实施路径，推进规划实施。“数字人民币智能合约生态建设工作刚刚起步，仍有大量的基础工作要做，接下来数研所将在央行中心化管理和双层运营框架下继续扎实推进相关工作。　　问题三：“十五五”时期，如何更好健全多层次医疗保障体系，发挥制度综合保障效能，着力减轻群众看病就医费用负担？　　回答：“十五五”时期，面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药新技术快速发展等新形势新情况，国家医保局将持续健全多层次医疗保障体系，构建基本医疗保障与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助功能协同、衔接互补、共同发展的综合保障格局，更好发挥制度综合保障功能，着力减轻群众看病就医费用负担，持续提升群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

p | ”狄刚介绍，一是有序推广成熟的数字人民币智能合约解决方案，从教育培训行业拓展至零售、餐饮、体育、员工福利等各类具有预付资金管理需求的场景，运用监管科技手段助力相关行业防范风险、促进消费、激发活力。二是响应各行业差异化的市场需求，进一步丰富数字人民币智能合约解决方案，在资金归集、智能分账等资金结算领域，商户营销、智能缴费等零售领域以及内外贸易等领域落地智能合约应用。三是继续深入开展前沿技术研究，持续优化底座支撑能力，加快数字人民币智能合约生态服务平台建设。　　一是坚持基本医保三重保障制度在多层次医疗保障体系中的主体地位。四是建立完善数字人民币智能合约生态治理和可持续发展机制，保障合约模板的合法性、有效性和互通性，推进数字人民币智能合约可信环境建设，并制定配套的业务规范、技术标准，在安全可控的前提下探索有效的激励机制，广泛发挥社会创新力量。运营机构也将在数字人民币智能合约领域持续发力。张晓峰表示，交行后续将利用数字人民币智能合约生态服务平台的开放和开源，协同合作机构共同丰富智能合约模板，共建智能合约生态，拓展在财政、民生等公共领域的应用，实现对公共资金的全链路监控，提升政府资金效用。完善基本医疗保险制度。

q | 后续建设仍待完善当前，数字人民币智能合约在应用中面临着制度衔接、剩余风险防范等难题，这在接下来的应用推广中仍有待解决。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，探索多种资金筹集渠道，推进各省规范执行职工基本医疗保险缴费基数政策。国际货币基金组织货币与资本市场部副主任何东认为，智能合约虽然可以提高支付结算效率、增加便利，降低交易的履约成本和风险，但也要避免透明度低的问题，防范偏见与歧视，同时还需要考虑相关法律的执行与纠纷解决机制。

r | 对于数字人民币智能合约的发展，杭州云象网络技术有限公司董事长黄步添认为，下一步应致力于不断探索如何保证合约的安全，如何让普通用户也能读懂数字合同，如何更好地让合约开发标准化，降低开发难度，降低生态伙伴的投入成本，从而具有更广泛场景的适应性。

s | 坚持基本医保“保基本”，落实医疗保障待遇清单制度，推动基本医保制度规范统一。巩固职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。提高基金抗风险能力和使用效率，到2029年基本实现省级统筹。

t | 王蓬博表示，数字人民币智能合约应用场景广泛，目前在政府补贴、预付资金管理等领域应用较多，未来只要符合资金不透明、对支付用途有严格限制等条件的场景都有应用潜力。

u | 但当前还是应加快完善相应的官方平台建设和底层设计，才有助于将来在更大范围内应用。更好发挥大病保险等补充保险保障作用。

v | 规范城乡居民大病保险、职工大病保险和大额医疗费用补助制度，逐步规范企业补充医疗保险，规范支付范围、筹资缴费、起付标准、报销比例和最高支付限额等政策规定，对高额医疗费用患者进一步梯次减负。夯实医疗救助托底保障功能。在谈及数字人民币智能合约发展时，中国人民银行副行长范一飞表示，数字人民币智能合约已在消费红包、政府补贴、零售营销、预付资金管理等领域成功应用，取得了良好效果。完善医疗救助制度，做好救助对象信息共享，坚持分层分类救助，落实分类资助参保。完善常态化医保帮扶措施，做好高额医疗费用负担患者监测预警，加强困难群众就医服务管理，切实减轻困难群众医疗费用负担。

w | 未来，在具体推进中要注意以下几个方面：首先，数字人民币智能合约要在支撑数字经济发展、服务营商环境建设和提升数字化治理能力方面切实发挥作用。智能合约本身需要具备的一致性、可观测性、自强制性等技术特性，叠加数字人民币法币地位和“账户、准账户和价值特征”优势，有利于提升交易透明度，降低履约成本和违约风险，有利于消费者权益保护、企业降本增效和监管能力优化。　　二是大力推动商业医疗保险发展。

x | 其次，数字人民币智能合约要坚持开放包容、公平竞争，要在央行中心化管理和“双层运营”架构的原则下统筹推进，避免形成新的信息壁垒。要广泛连接各类外部生态，确保在智能合约系统和外部系统、身份验证和合规性检查数据以及运行环境等方面实现互通，更高效地适应各行各业的实际需求。再次，数字人民币智能合约要注意制度衔接和风险防范。范一飞表示，一方面，合约模板的合法性、一致性和通用性是智能合约发挥强制履约价值的重要基础，因此要建立有效机制对其加强管理；另一方面，新技术应用有助于解决现实难题，但是智能合约并不能消除各行业的原生风险，要加强与相关行业管理部门和司法部门的沟通协调，共同探讨业务剩余风险管理问题。积极支持引导商业医疗保险与基本医保衔接互补、差异化发展，聚焦群众多样化需求，支持商保公司丰富产品供给，重点支持发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新发展等的商保产品，着力满足群众在基本医保之外的未被满足的保障需求，促进商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥补充保障作用。　　三是引导慈善组织等社会力量参与多元医疗救助保障工作。健全多元化医疗救助体系，推进疾病应急救助、职工医疗互助、社会捐赠、慈善帮扶等协同参与，构建政府主导、多方参与、衔接顺畅、精准高效、可持续的多元化医疗救助体系，形成综合救助合力，着力减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。　　问题四：“十五五”期间，如何通过深化支付方式改革促进“三医”协同发展和治理？　　回答：医保支付是基本医保管理和深化医药卫生体制改革的重要环节，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制，也是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。“十四五”期间，国家医保局持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，从试点探索、三年扩面走向全面覆盖，截至2025年末，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”。

y | 2025年按病种付费结算出院人次占出院总人次的91.8%，较2024年增长约1.8个百分点。2025年按病种付费结算医保基金约9155.2亿元，占符合条件医疗机构结算住院基金（不含异地）的89.3%，较2024年增长约9.3个百分点。　　同时在促进“三医”协同发展和治理中实现“四个转变”，基金支付实现从“后付制”到“预付制”、从传统按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效，医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理。

z | 　　“十五五”期间，我们将全面贯彻落实党中央、国务院关于深化医保支付方式改革，优化结余资金使用政策的决策部署，以支付方式改革为抓手，推进三医协同发展和治理再上新台阶。　　一是进一步提高按病种付费质效。强化区域总额管理，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制，完善按病种付费结余留用政策，提高病种付费改革技术的统一性和规范性。近期，我们也将印发病种付费3.0版分组方案，按照两年一调的原则，持续优化病种方案，更好回应临床关切，适应医疗技术服务发展。　　二是加快推进多元复合支付发展。巩固提升短期住院服务按病种付费改革效果，推动DRG和DIP付费融合发展。探索跨省异地就医直接结算住院费用纳入按病种付费范围，一体推进本地异地支付管理规范化。从对基层医疗机构探索实行按人头与慢性病管理相结合的支付方式起步，稳妥开展门诊支付方式改革试点。总结梳理各地对长期住院按床日付费的主要做法，研究完善相应技术规范，促进短期住院和长期住院支付方式相衔接。推动中医优势病种按病种付费试点落实落地，发挥医保支持中医药传承创新发展作用。　　三是发挥医保支付促进分级诊疗作用。

| 落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额上适当倾斜。分批明确基层病种范围，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。

| 做好符合条件的基层医疗卫生机构医保定点管理，支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进分级诊疗和优质医疗资源均衡布局下沉。　　我们将通过持续深化医保支付方式改革，更好保障群众获得优质医药服务，提高医保基金使用效率，促进医疗医保相向而行。

| 　　问题五：“十五五”时期，如何通过医药价格改革和集中采购保障群众获得质优价宜的医药服务？　　回答：“十五五”时期，国家医保局将坚持系统集成、协同高效，通过医药集中带量采购与医药服务价格改革“双轮驱动”，持续便利群众获得质优价宜的医药服务。　　在深化医药集中带量采购方面，国家医保局将规范化常态化制度化推进，重点在扩围扩面、规则优化、落地提效3个方面持续发力。一是扩围扩面。稳步推进国家组织药品、高值医用耗材集采，同时指导各地组建“一省牵头、全国参与”的联盟采购，在中药、生物药、医用耗材等领域持续深耕，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围，减轻群众费用负担。

| 二是规则优化。

| 按照党中央、国务院部署要求，坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”原则，优化完善采购规则，进一步提升集采产品与临床需求的匹配度，与药监部门协同做好中选产品质量保障，引导行业公平、理性竞争，坚决打击医药集采领域围标串标。

| 三是落地提效。健全保供与履约机制，切实保障临床用药稳定。

| 压实医疗机构优先配备使用中选产品责任，同时兼顾群众多元化用药需求。

| 完善集采配套措施，推进集采中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，扩大群众可及范围；推进集采药品医保与医药企业直接结算，提高医疗机构回款效率，赋能企业发展。　　在医药服务价格方面，国家医保局将稳步推进医疗服务价格改革，健全药品价格形成机制，纵深推进药品耗材价格治理。一是深入贯彻落实《国务院办公厅关于健全药品价格形成机制的若干意见》，实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。加强数智化赋能医药价格监测治理，推动多渠道药品比价，充分发挥网络药店药品价格发现功能，全面推开优化量价比较指数和比价小程序，引导定点药店药品价格保持在合理区间。常态化执行“红黄标”预警标识，用柔性治理的方式，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。二是加快建成并运用全国挂网耗材价格一览表，加强耗材价格监测预警，将群众关切的量大价高、流通加价多的医用耗材，分批纳入价格治理范围。

| 指导各地统一规范医用耗材挂网规则，引导医用耗材价格合理形成。三是全面深化医疗服务价格形成机制改革，着力推动在全国范围内建立新的医疗服务价格形成机制，加强医疗服务价格宏观管理，常态化运行医疗服务价格动态调整机制，推进统一全国价格项目，建立医疗服务价格预立项制度，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

| 　　问题六：“十五五”期间，医保部门在持续做好保基本的同时，对支持医药领域创新有什么考虑？　　回答：医保部门始终坚持真支持创新、支持差异化创新的导向，将在保障好基本需求同时，发挥战略购买作用，积极主动支持创新。　　《规划》提出，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。

| 按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。　　在医疗服务价格方面，探索建立医疗服务价格预立项制度，根据临床需要和服务产出等因素及时新增或优化价格项目。用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

| 　　在支付方式改革方面，动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。　　在长期护理保险方面，积极促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。　　在商业医疗保险发展方面，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。　　问题七：“十五五”时期，如何进一步管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好维护医保基金安全？　　回答：“十五五”时期，国家医保局将深入贯彻党中央、国务院决策部署，全面落实《规划》要求，着力构建“宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化”的医保基金监管体系，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。具体将重点抓好以下三个方面：　　一、重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势　　一是推动监督检查全覆盖。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市，5年覆盖所有县。

| 二是持续丰富监督检查形态。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；机构选取上，直接指定与随机抽查相结合；检查形式上，“明察”与“暗访”相结合；覆盖范围上，全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。三是强化处置整改。综合运用协议、行政、支付资格管理等方式依法处置各类违法违规使用医保基金行为，对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。同时，强化举一反三，通过恳谈、约谈、警示教育等方式督促全面自查。

| 　　二、技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网　　一是健全大数据监管模型矩阵。持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种为重点，力争用5年时间形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。二是完善事前事中事后全流程智能监管体系。推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设。持续丰富完善国家版“两库”及时下发地方，并有组织有计划地向社会公开，赋能各级医保部门和广大定点医药机构。

| 推动监管关口前移，强化事前提醒，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。三是创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。聚焦药品追溯码监管应用，全链条治理倒卖“回流药”历史性顽疾。基于“一病一档”、医保影像云、全病历数据采集等，创新拓展“人工智能+医保监管”实践路径，推动实现全链条、智能化、穿透式监管。　　三、源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制　　坚定不移推进各项医保基金监管制度改革落地实施，健全科学完备的法律制度体系，完善高效管用的监督检查机制，坚持宽严相济的治理机制，建立激励约束并重的信用管理机制，健全协同有力的衔接联动机制，构筑全民参与的社会监督机制，积极推进滴灌的教育引导机制，持续深化源头治理，牢牢守住医保基金安全底线。　　问题八：“十五五”时期，医保经办管理和服务如何更好解决人民群众的疾病医疗后顾之忧，如何更好赋能医疗卫生事业发展？　　回答：“十四五”期间，医保公共服务持续优化，参保人员待遇享受260.1亿人次，涉及资金结算超13.6万亿元，人民群众获得感、幸福感稳步提升。

| “十五五”时期，医保部门将坚持以人民为中心的发展思想，持续完善医保经办管理服务，全力推动医保公共服务提质增效，不断提升医保基金使用质效，实现“群众得实惠、基金提效能、机构减负担”的良性循环。　　第一方面，多措并举推动医保服务提质升级，让群众就医报销更省心。一是体系更完备。推进医保强基工作，着力构建覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，积极支持基层医保服务站点建设，促进便民服务下沉延伸，打通服务群众的“最后一公里”。二是办事更高效。丰富医保服务“掌上办、网上办”渠道，推动更多高频服务事项“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，推动地方清单、办事指南统一规范，为老年人、儿童、残疾人、困难人员等群体提供更加贴心便利的服务。深化医保领域“高效办成一件事”，在24项“一件事”基础上进一步扩围升级，不断压缩办理时限、简化办事流程。三是服务更智能。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，切实解决群众看病缴费“多次排队、排长队”的痛点堵点。

| 加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能客服，方便群众咨询医保政策及办事流程。四是报销更舒心。

| 扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。不断优化异地就医结算服务和信息化支撑能力，跨省直接结算成功率保持稳定。全面实现职工医保个人账户跨省共济使用，进一步强化家庭互助功能，让医保基金运行更高效、更有温度。第二方面，持续提升医保基金使用质效，助力医药卫生事业健康发展。一是即时结算范围更广。推动实现即时结算医保资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上，让更多医药机构享受“结算准、拨付快”的改革成效。二是基金预付力度更大。

| 支持基金运行良好的统筹地区，按规定适当提高预付资金规模，医保预付规模可统筹增加到2个月左右，有效缓解医药机构资金周转压力。三是基金清算速度更快，2028年实现全国所有统筹地区在3月底前完成上年度清算。扩大按季度清算覆盖范围，推动更多资金在日常结算中拨付，努力将清算资金占全年基金拨付的比例降低至3%左右，加快释放管理服务红利。四是管理精准化程度更高。

| 持续完善定点医药机构协议管理，对负面行为实行清单管理，推进协议管理电子化。进一步健全优化经办全流程智能审核规则，提高事中费用审核精准性，切实规范医药服务行为，守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。　　问题九：“十五五”时期，医保助力基层能力提升有哪些新举措？　　回答：“十五五”期间，我们将协同卫生健康部门实施医疗卫生强基工程，着眼于发挥医保支付赋能基层发展作用，全面推进医保助力基层医疗卫生专项行动。一是强化定点管理。把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上。二是优化价格管理。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理调整不同级别医疗机构中均质化程序高的医疗服务项目价格差距，引导患者基层首诊。三是完善医保报销政策。